Анкета пациента

Помогите нам стать лучше!

Будем благодарны за ответы на поставленные вопросы, это поможет улучшить качество нашей работы. Предоставленная Вами информация рассматривается как конфиденциальная, и не передается третьим лицам без Вашего согласия.

Фамилию свою и врача укажите, если считаете нужным.

Ф.И.О. пациента:

Ф.И.О. врача:

1. Вы пришли на лечение:

2. Причина Вашего визита к врачу:

3. Как Вас встретили?

4. Пришлось ли Вам ждать приема?


Если да, то сколько минут:

5. Ваша оценка процесса лечения. Доктор:

6. Ваше впечатление о визите к нам в целом:

7. Будете ли Вы рекомендовать нас знакомым (коллегам по работе)?


если нет, укажите причину:

8. Ваши пожелания, замечания:

Ваш e-mail (не обязательно)